De alomtegenwoordige opmars van AI in de gezondheidszorg blijft niet onopgemerkt — ook niet op het snijvlak van verzekeringen en vergoedingen. Terwijl particuliere zorgverzekeraars al gebruikmaken van algoritmes om te beslissen welke behandelingen wel of niet vergoed worden, bereidt het Amerikaanse Medicare zich voor om een soortgelijk systeem in te voeren.Deze stap roept zowel hoop als zorgen op — zal AI helpen verspilling tegen te gaan en processen te versnellen, of zien we een nieuwe barrière ontstaan voor patiënten met complexe medische noden?
How Artificial Intelligence Controls Your Health Insurance Coverage - Honolulu Civil BeatAI can help improve care and reduce costs. But it can also lead to delays in care or even denials, all in the name of saving money. |
Van particuliere verzekeraars naar Medicare: AI breekt door
In de particuliere sector wordt AI al ingezet om behandelingsclaims te beoordelen: het algoritme analyseert data, beoordeelt “medische noodzaak” en beslist—soms automatisch—of een behandeling vergoed wordt. Medicare, de publieke ziektekostenverzekering voor ouderen en bepaalde kwetsbare groepen in de VS, wil vanaf januari 2026 een proefproject opzetten waarin AI wordt gebruikt om vooraf toestemming (“prior authorization”) te verlenen of te weigeren voor medische ingrepen. In zes geselecteerde staten — Arizona, New Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas en Washington — zal dit nieuwe systeem worden getest onder de naam WISeR (Wasteful and Inappropriate Services Reduction).
Belangrijk: hoewel AI een eerste beoordeling uitvoert, blijven gekwalificeerde medische professionals uiteindelijk verantwoordelijk voor de beslissing om al dan niet te vergoeden.
Welke behandelingen vallen onder de proefregeling?
De pilot richt zich op zo’n zeventien ambulante procedures, variërend van injecties tegen pijn, behandelingen voor impotentie, huidvervangende technieken tot behandelingen bij de ziekte van Parkinson. Deze behandelingen zijn gekozen omdat audits in het verleden al waarschuwden voor inconsistent gebruik of misplaatste vergoedingen bij dergelijke ingrepen. Noodgevallen, opnamediensten of behandelingen waarvan vertraging ernstige risico’s met zich meebrengt, blijven buiten dit systeem vallen.
Efficiëntie en kostenbesparing
De overheid stelt dat het nieuwe systeem verspilling, fraude en misbruik kan terugdringen en het beoordelingsproces kan versnellen. Door AI al een eerste filter te laten uitoefenen, kunnen dure menselijke reviewprocessen worden verminderd — in theorie sneller én goedkoper.
Medicare will test using AI to help decide whether patients receive coverageIncreasing prior authorizations would 'undercut one of the immense benefits of traditional Medicare' |
Vertraging en weigering van noodzakelijke zorg
Critici vrezen dat het AI-element in de procedure patiënten in de wachtrij zet, zeker als de algoritmes liever “nee” zeggen om kosten te besparen. Artsen en klinieken waarschuwen dat extra bureaucratie kan leiden tot vertragingen in noodzakelijke behandelingen of frustratie in het zorgproces. Sommigen waarschuwen dat contracterende AI-bedrijven een prikkel hebben om “nee” te zeggen om geld te besparen, wat belangenverstrengeling kan veroorzaken.
Transparantie en ethiek
Wie kan weten hoe de algoritmes beslissen? De innerlijke werking van de AI-modellen is vaak niet transparant, wat vragen oproept over eerlijkheid, bias en toetsbaarheid. Er is gevaar dat patiënten met zeldzame gevallen of complexe medische profielen slechter af zijn, omdat het model minder trainingsdata heeft voor zulke gevallen.
Reacties uit de medische en politieke wereld
Artsenverenigingen tonen zich kritisch: ze vrezen dat de administratieve last groter wordt en dat patiënten die buiten de standaardprocedures vallen in het gedrang komen. Sommige beleidsmakers en waakhonden pleiten dat de proef streng wordt geëvalueerd, met open rapportage over vertragingen, afwijzingen en herzieningen. De VS is niet het enige land dat worstelt met AI in de zorg — discussies over regulering, medische ethiek en aansprakelijkheid zijn wereldwijd actueel.
Voorzichtige stap op onbekend terrein
De introductie van AI in Medicare’s vergoedingsproces markeert een kantelpunt. Als de pilot slaagt, kan het model zich uitbreiden naar andere staten — met grote gevolgen voor miljoenen verzekerden.Maar succes is niet gegarandeerd. Transparantie, menselijke toezicht, verantwoording en strikte evaluatie zullen cruciale elementen zijn om te vermijden dat technologische idealen ten koste gaan van de patiëntenzorg.Wat vaststaat, is dat de discussie over de rol van AI in de gezondheidszorg niet meer te vermijden valt — en dat het voor patiënten, artsen en beleidsmakers zaak is alert mee te denken.
