De Amerikaanse overheid staat op het punt om een ingrijpend experiment te starten waarbij kunstmatige intelligentie (AI) zal helpen bepalen welke medische behandelingen onder Medicare gedekt mogen worden. Het initiatief, dat in slechts zes staten van start gaat, roept sterke tegenstemmen op: gaat dit ten koste van de patiëntenzorg, of is het een broodnodige stap in het terugdringen van verspilling?
Pilotprogramma WISeR: Wat staat er op stapel?
Vanaf 1 januari 2026 begint de federale regering met een zesjarige proef (tot 2031) in Arizona, New Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas en Washington. Het programma heet WISeR (Wasteful and Inappropriate Service Reduction) en beoogt om via AI vooraf toestemming (prior authorization) te beoordelen voor een reeks geselecteerde poliklinische behandelingen.
Feds roll out AI pilot program for Medicare reviews in WashingtonThe program will rely on the technology to help decide if procedures are eligible for coverage, which Sen. Murray called a move “to privatize Medicare.” |
De reden? Medicare wil onnodige, inefficiënte of weinig waarde biedende behandelingen beter onder controle krijgen — het zogenoemde “fraud, waste & abuse”-discours.
Belangrijk: de AI beslist niet autonoom. Iedere negatieve besluitvorming moet uiteindelijk worden gevalideerd door een gekwalificeerde arts.
Welke behandelingen komen in het vizier?
Het programma richt zich expliciet op een smalle selectie van ingrepen die als “hoog risico op overbehandeling” worden beschouwd. Voorbeelden zijn:
- huid- en weefselvervanging (skin and tissue substitutes)
- knieartroscopie bij artrose
- stimulatoren voor zenuwen (nerve stimulators)
- vergroeiingen aan de halswervels (cervical fusion)
- behandelingen van impotentie
Behandelingen in spoedgevallen of ziekenhuisopnames vallen buiten de proef.
Risico op zorgvertraging of afwijzing
Critici vrezen dat het toevoegen van AI-gesteunde prior authorization tot vertragingen en afwijzingen zal leiden — met negatieve gevolgen voor patiënten, vooral ouderen.
Incentives om te “ontkennen” behandelingen
De partijen die het AI-systeem beheren, ontvangen vergoedingen gebaseerd op de kostenbesparingen die ze realiseren. Dat kan prikkels scheppen om aanvragen te weigeren.
Onzekerheid over menselijke toetsing
Hoewel uiteindelijk een mens een uitspraak moet doen, is onduidelijk wat een “zinvolle menselijke beoordeling” precies inhoudt — een vaag begrip dat ruimte laat voor afwijkingen.
|
AI Will Soon Have a Say in Approving or Denying Medicare Treatments - KFF Health NewsA pilot program testing the use of artificial intelligence to expand prior authorization decisions in Medicare has providers, politicians, and researchers questioning Trump administration promises to curb an unpopular practice that has frustrated patients and their doctors. |
Mogelijke uitbreiding
Critici vrezen dat deze pilot slechts het begin is, en dat latere uitbreidingen het systeem steeds verder kunnen ingrijpen op traditionele Medicare-principes.
Senator Patty Murray waarschuwde al dat dit een “achterdeur-manoeuvre” zou kunnen zijn om Medicare te privatiseren.
Voorstanders: efficiency, besparing, modernisering
De verdedigers van het plan benadrukken de noodzaak van hervorming. Medicare zou te maken hebben met aanzienlijke verspilling, en de status quo wordt als onhoudbaar gezien.
Volgens CMS kan de combinatie van kunstmatige intelligentie en artsen zorgen voor een snellere beoordeling van aanvragen, minder administratieve lasten, en waar mogelijk een reductie van onterechte behandelingen.
Ook wijzen zij erop dat de huidige regels voor Medicare niet veranderen — alleen de manier waarop toestemming wordt verleend.
Wat staat er te gebeuren — en waarop moet gelet worden?
- De pilot start op 1 januari 2026 en duurt tot 2031.
- In de betrokken staten mogen artsen vrijwillig meedoen.
- Als de pilot succesvol wordt bevonden, kan deze aanpak landelijk worden uitgerold.
- Belangrijke aandachtspunten: transparantie over afwijzingspercentages, motivering van beslissingen, toezicht op misbruik, en waarborgen dat patiënten niet worden benadeeld.
Met het WISeR-programma betreedt de regering een grijs gebied tussen technologische innovatie en zorgethiek. Terwijl voorstanders wijzen op kostenbesparing en efficiëntie, luiden artsen en patiëntenorganisaties alarm: wordt de toegang tot noodzakelijke zorg ondermijnd door een algoritme? De komende proefperiode zal cruciaal zijn om uit te maken of AI een ondersteunende rol kan spelen in het zorgproces — of dat het de deur opent naar onvoorziene risico’s.
